現金キャッシュバック、クレジットカードのショッピング枠の現金化は福岡県のギフトサービスにご相談下さい。即日振り込み、手続き簡単、来店不要、秘密厳守、通信販売
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※上記以外のカードもご利用頂けます。詳しくはお電話にてお問合せ下さい。
　　　申込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご入力のうえ送信下さい。
メールでのお申込みの場合、ご入力漏れのある場合にはサービスを提供する事が
できません。

(※)が付いている項目は必ずご記入ください。
お名前　※
　 　
フリガナ
　 　
生年月日
　 　 19 年 月 日
性別　※
　 　 男性 女性
ご利用の
クレジットカード　※
　 　
　 　 ※取扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、JCB・VISA・MASTER提携カードであればご利用頂けます。
　 　 ★ご注意★
シティバンクカード、TSキュービックはご利用頂けません。
クレジットカードの
ショッピング枠残高　※
　 　 円
　 　 ★ご注意★
現時点での正確なショッピング枠の残高を確認する
場合には、カード会社から 発送されるご利用明細書
ではなく、「カードの裏面に記載されているお電話番号」
か 「カード会社のホームページ」でご確認下さい。
お申込み頂く前に必ずご確認下さ い。
なお通常、ご利用限度額は「ショッピング枠」と
「キャッシング枠」の合計の金額 となっておりますので、
ご利用限度額から「ショッピング枠」と「キャッシング枠」
のご利用済み金額を差し引いた残りの金額が
現時点での正確なショッピング枠の残高となります。
ご確認の際はご注意下さい。
お申込み金額　※
(決済金額)
　 　 円
　 　 ※1000円単位でもお申込み頂けます。
指定商品
配達希望日・希望時間
※
　 　 月 日
　 　 ※ 17時までにお申込み頂ければ、翌日よりご指定頂けます。
(一部の遠方の地域のお客様は、翌々日の配達となる
場合もございます。)
　 　
10〜12時 11〜13時 12〜14時
13〜15時 14〜16時 15〜17時
16〜18時 17〜19時 18〜20時
19〜21時 20〜22時 21〜23時
22〜24時 　 　
　 　 ★ご注意★
一部の郡部の地域のお客様は、配達希望時間をご指定頂けない場合もございますが、必ず配達希望時間をご選択下さい。
Eメールアドレス　※
　 　
　 　 例:info@life--line.com(半角英数文字)
　 　 ※確認のため、もう一度記入して下さい。
　 　
　 　 例:info@life--line.com(半角英数文字)
ご自宅電話番号
　 　
　 　 例:03-5545-7331(半角英数文字)
携帯電話
　 　
　 　 例:090-○○○○-○○○○(半角英数文字)
ご希望連絡先　※
　 　 ご自宅 携帯 その他
　 　 →連絡先電話番号
　 　
　 　 例:0120-123-456(半角英数文字)
　 　 ★ご注意★
電話によるご本人様確認をさせて頂いておりますので、必ずご本人様と連絡が取れる電話番号をご入力下さい。商品の発送は、ご本人様確認をさせて頂くまで保留となります。当社営業時間内に折り返しお電話しますので、お申込み後はご連絡が取れるようにお願いします。
ご自宅の住所　※
　 　
　 　 例:104-0032
　 　
　 　 例 : 東京都
　 　
　 　 例 : 中央区八丁堀4-2-5
　 　
　 　 例 : ○○ビル○F
　 　 ※アパートマンション名まで入力してください。
キャッシュバック　※
お振込み先銀行
　 　 銀行名
　 　 支店名
　 　 種別 普通 当座
　 　 口座番号
　 　 口座名義
　 　 ※よくご確認のうえカタカナで入力してください。
　 　 ★ご注意★
キャッシュバックのお振込み先のネット系銀行のご指定はご遠慮下さい。
備考欄
　 　
　 　 ※ご要望がございましたら、記入下さい。


※確認ボタンをクリックして頂きますと確認画面に進みますが、入力ページに戻る場合には、最初からご入力して頂く場合もございますので、予めご注意のうえご入力下さい。







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